"La valutazione è globale. Supporto vitale a maggior numero pazienti che possono beneficiarne, ordine di arrivo e sorteggio criteri non eticamente sostenibili"
"I trattamenti di supporto vitale" in terapia intensiva "devono essere assicurati al maggior numero possibile di pazienti che ne possano trarre benefici". In questo quadro generale, "l'età" più o meno avanzata "non è un criterio" per decidere la priorità di ricovero in questi reparti, "ma va considerata nel contesto della valutazione clinica globale della persona malata". E "dai criteri di triage sono esclusi il criterio cronologico (ordine di arrivo) e quello casuale (sorteggio), in quanto non eticamente sostenibili".
Lo chiariscono gli esperti della Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (Siaarti), che insieme ai colleghi della Società italiana di medicina legale e delle assicurazioni (Simla) hanno messo a punto il documento 'Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia di Covid-19', disponibile sul Sistema nazionale linee guida dell'Istituto superiore di sanità (Iss).
Nel documento, frutto di 6 mesi di lavoro multidisciplinare - si spiega in una nota congiunta Siaarti-Simla - vengono riaffermati i principi etici e giuridici alla base del Servizio sanitario nazionale (Ssn): diritto alla salute, principio di uguaglianza e pari dignità sociale, dovere di solidarietà, universalità ed equità, rispetto dell’autodeterminazione.
Dopo la prima pubblicazione Siaarti delle 'Raccomandazioni di etica clinica per l'ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione', del 6 marzo 2020, il testo si è arricchito grazie a una riflessione allargata ad altre competenze (giuridiche, medico-legali) - sottolineano gli esperti - alla revisione critica delle esperienze cliniche acquisite durante questi lunghi mesi di pandemia, a livello italiano e internazionale, oltre che grazie alle riflessioni deontologiche, etiche e bioetiche stimolate dalla consultazione pubblica guidata dal Cnec (Centro nazionale per l'eccellenza clinica, la qualità e la sicurezza delle cure)-Iss. Il gruppo di lavoro Siaarti-Simla ha infatti condiviso la strategia con il Cnec nel luglio 2020, e ha visto anestesisti-rianimatori, medici-legali e giuristi confrontarsi con quanto sottoposto loro dopo la pubblicazione aperta alla consultazione pubblica con tutti gli stakeholders.
L'obiettivo generale del testo è "offrire ai professionisti sanitari uno strumento idoneo a rispondere in modo appropriato alla pandemia di Covid-19, nel caso in cui si verificasse uno squilibrio tra domanda di assistenza sanitaria e risorse disponibili, con particolare riferimento alle cure intensive". La finalità è stata anche quella di "garantire la trasparenza delle scelte e la chiara esplicitazione dei criteri decisionali, salvaguardando così il rapporto di fiducia tra cittadini, sanitari e Ssn durante l'emergenza".
"Scopo del triage di terapia intensiva - evidenziano dunque Siaarti e Simla, entrando nel merito dei contenuti del documento - è, nel rispetto dei principi già dichiarati, quello di garantire i trattamenti al maggior numero possibile di pazienti critici che ne possano trarre beneficio clinico, e deve basarsi su parametri prognostici ben definiti dalla letteratura oltre che il più possibile oggettivi e condivisi. Sostanzialmente quindi la precedenza al ricovero in terapia intensiva deve essere data in base a criteri di appropriatezza e di prospettiva prognostica suffragati dalle evidenze scientifiche".
La valutazione del caso, mirata a stratificare le probabilità di superare la condizione critica con il supporto delle cure intensive, "dovrà procedere - si legge - basandosi sulla valutazione globale di ogni singola persona malata attraverso i seguenti parametri: numero e tipo di comorbilità; stato funzionale pregresso e fragilità rilevanti rispetto alla risposta alle cure; gravità del quadro clinico attuale; presumibile impatto dei trattamenti intensivi, anche in considerazione dell'età del/la paziente; volontà della persona malata riguardo alle cure intensive, che dovrebbe essere indagata prima possibile nella fase iniziale del triage".
Sul tema 'principi e responsabilità, le due società ribadiscono che "dai criteri di triage sono esclusi il criterio cronologico (ordine di arrivo) e quello casuale (sorteggio), in quanto non eticamente sostenibili". E sempre "per evitare fraintendimenti", il documento mette nero su bianco che l'età "deve essere considerata nel contesto della valutazione globale della persona malata e non sulla base di cut-off predefiniti". In altre parole, "solo a parità di altre condizioni il dato anagrafico può avere un ruolo nella valutazione globale della persona malata, in quanto con l'aumentare dell'età si riducono le probabilità di risposta alle cure intensive".
"La volontà della persona malata riguardo alle cure intensive dovrebbe essere indagata prima possibile nella fase iniziale del triage" per l'eventuale ricovero in terapia intensiva, e "va rispettata" per quanto possibile. "Nel caso in cui la persona malata non sia in grado di manifestare il suo consenso - si legge nel documento - durante il triage deve essere indagata l'esistenza di disposizioni anticipate di trattamento (Dat), anche consultando la banca dati delle Dat. In caso di Dat contrarie all'inizio dei trattamenti indicati, la volontà della persona deve essere rispettata, a meno che non ricorrano le circostanze previste dalla legge. Inoltre, va sempre indagata la presenza di una pianificazione condivisa delle cure, anche consultando il fascicolo sanitario elettronico e la documentazione clinica disponibile, nonché contattando il medico curante (medico di medicina generale e/o specialista). In caso di presenza di un rappresentante legale o di un fiduciario, il medico si relaziona con questi".
"A tutte le persone malate per le quali è prevedibile la futura necessità di trattamenti di supporto delle funzioni vitali - raccomandano anestesisti e medici legali - dovrebbe essere proposta una pianificazione condivisa delle cure. La persona malata e, con il suo consenso, i suoi familiari devono essere adeguatamente informati in particolare sul possibile evolversi della patologia in atto, su quanto il paziente può realisticamente attendersi in termini di qualità della vita, sulle possibilità cliniche di intervenire e sulle cure palliative".
Se un malato ricoverato in terapia intensiva non risponde al trattamento o si aggrava seriamente, "la decisione di interrompere le cure intensive (desistenza dai trattamenti futili) e di rimodularle verso le cure palliative non deve essere posticipata", raccomandano ancora gli esperti .
