Micro-équipe per curare a casa i pazienti più fragili dimessi dall'ospedale. E' il progetto pilota 'Cronici complessi fragili' promosso e autofinanziato dell'organizzazione di volontariato Vidas, realizzato in partnership con l'Irccs ospedale San Raffaele di Milano. L'iniziativa è partita quasi un anno fa (aprile 2021) e prevede una valutazione allo scadere dei primi 12 mesi. Finora ne hanno beneficiato 50 pazienti, riferiscono gli ideatori del programma, che sperano di proporlo come modello su scala più ampia.
Solo in Lombardia - ricordano da Vidas e San Raffaele - sono 325mila le persone Ccf (Croniche complesse fragili), ossia i pazienti, soprattutto anziani, con una o più patologie croniche, che, dopo un ricovero in ospedale, hanno bisogno di monitoraggio costante. Un'urgenza di continuità assistenziale che negli ultimi 2 anni, con il progredire della pandemia di Covid-19, ha messo in evidenza tutti i limiti dell'attuale medicina territoriale come alternativa all'ospedalizzazione. Per questo "abbiamo creato una micro-équipe composta da medico e infermiere - spiega Giorgio Trojsi, direttore generale di Vidas - che in questo primo anno di sperimentazione ha già preso in carico e seguito direttamente a casa 50 pazienti dimessi dal reparto di Medicina generale e delle Cure avanzate dell'Irccs ospedale San Raffaele, ma eleggibili a ricevere cure domiciliari a bassa intensità. Il progetto coinvolge mediamente 20 assistiti al giorno, di età media pari a 80,7 anni e con patologie non oncologiche nel 98% dei casi, garantendo loro un'assistenza medico-infermieristica costante e una reperibilità 7 giorni su 7, 24 ore su 24".
I pazienti vengono inviati dal San Raffaele, che rimane sempre in contatto con le équipe domiciliari di Vidas. Sono inoltre coinvolti i medici di medicina generale, naturali interlocutori dei malati sul territorio.
"I riscontri dei pazienti sono molto positivi - riferisce Moreno Tresoldi, responsabile del reparto di Medicina generale e delle Cure avanzate del San Raffaele - Al momento della dimissione, al colloquio con loro partecipano, insieme al nostro medico, anche l'assistente sociale e un medico di Vidas. Nel corso dell'assistenza apprezzano di avere, nell'équipe Vidas, un punto di riferimento sempre disponibile. Per parte nostra, continuiamo a fornire loro prestazioni specialistiche mirate e puntuali, anche con l'ausilio della telemedicina. E' una proposta efficace e anche innovativa, che impiega risorse in modo virtuoso. Un modello di cui siamo soddisfatti".
Portare la continuità assistenziale a casa delle persone Ccf produce quindi notevoli vantaggi - è il bilancio riportato in una nota - non ultima la possibilità di evitare numerosi, e spesso impropri, accessi al pronto soccorso. L'idea è maturata in Vidas durante la pandemia, quando l'enorme pressione a cui i medici di medicina generale hanno dovuto fare fronte ha messo a dura prova l'organizzazione del territorio, mostrandone tutta la fragilità. "Da 40 anni offriamo assistenza sociosanitaria ai malati inguaribili e alle loro famiglie, a casa e in hospice - rimarca Trojsi - Ci è parso doveroso mettere a disposizione la nostra capacità organizzativa anche per una tipologia di malati diversa, ma ugualmente fragile e bisognosa di supporto costante".
Vidas e San Raffaele hanno avviato un protocollo di studio finalizzato al monitoraggio del progetto, per valutarne l'efficacia e la replicabilità. "L'ambizione - dice Trojsi - è coinvolgere una platea di pazienti sempre più vasta. L'evoluzione della nostra società, il suo inarrestabile invecchiamento e il sommarsi di malattie che si cronicizzano, infatti, portano a una crescente fragilità e impongono di rodare al più presto un sistema in cui la medicina territoriale funzioni davvero e sappia far fronte a nuovi bisogni di cura in modo efficace e sostenibile".
