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Avastin/Lucentis: la ricostruzione del caso in attesa del TAR

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Avastin/Lucentis: la ricostruzione del caso in attesa del TAR

Quasi 200 milioni di euro di multa, due multinazionali della farmaceutica coinvolte, l’intervento dell’Antitrust, una pronuncia del Tar imminente e in mezzo il destino di pazienti e delle casse dello Stato. Questi gli ingredienti di una vicenda che nella primavera scorsa ha attirato l’attenzione dei media ma che forse, in attesa del giudizio del Tribunale Amministrativo del Lazio fissata il prossimo 5 novembre, ha bisogno di essere approfondita e compresa al meglio.


L’antefatto è la multa che l’Autorità Garante della Concorrenza del Mercato ha inflitto a Roche (90,5 milioni di euro) e Novartis (92), accusandole di aver posto in essere un’intesa anticoncorrenziale volta a ottenere una “differenziazione artificiosa” dei farmaci Avastin (bavacizumab) e Lucentis (ranibizumab). In altre parole secondo l’Agcm, Roche e Novartis avrebbero diffuso informazioni tali da differenziare i due prodotti per condizionare in tal senso le scelte dei medici, laddove risulterebbero invece “due farmaci equivalenti sotto ogni profilo in ambito oftalmico”. Fine ultimo: ridurre la commercializzazione del più economico Avastin a tutto vantaggio del Lucentis.

C’è una sostanziale differenza tra questi due farmaci? E quale?

Entrambi i farmaci sono stati sviluppati a metà degli anni '90 quando la Genentech, una società specializzata in attività biotecnologiche (allora non ancora di proprietà della Roche), inizia a sviluppare l’Avastin, entrato in commercio nel 2004: un anticorpo monoclonale che ha come target un fattore di crescita vascolare implicato nella crescita tumorale. Poco dopo lo stesso scienziato, Napoleone Ferrara, si accorge che a livello oculare lo stesso fattore è coinvolto nello sviluppo della maculopatia della retina. Avastin però non aveva le caratteristiche specifiche per l’iniezione intraoculare perché sviluppato per il trattamento di neoplasie con una somministrazione per via endovenosa, in modo da poter raggiungere il tumore permanendo nel circolo sanguigno per circa 21 giorni per arrivare fino alle metastasi. La permanenza in circolo prolungata del farmaco avrebbe potuto essere causa di effetti collaterali che potevano mettere a rischio i pazienti con patologie diverse dal tumore e in base a questo Genentech ha deciso che non era il farmaco giusto per il trattamento della maculopatia retinica, e di sviluppare il Lucentis che entrò nel mercato nel 2006.

Prima dell’arrivo di Lucentis sul mercato quindi, Avastin, nonostante sia un farmaco antitumorale, veniva usato “fuori indicazione” (off label) per uso oftalmico, opportunamente preparato e rielaborato dai farmacisti.

Nel 2009 la Roche acquisisce completamente Genentech e di conseguenza i due farmaci, ma decide di commercializzare solo Avastin, farmaco oncologico, settore in cui l’azienda è particolarmente forte; mentre cede il diritto di vendita del Lucentis alla Novartis (eccezion fatta per il mercato USA).

Nel 2012 però la Commissione Tecnico Scientifica dell’Aifa decise di escludere Avastin per l’uso intravitreale off label dalla lista dei farmaci erogabili a carico del Ssn secondo la Legge 648/96, basandosi sui rischi di sicurezza del medicinale riportati dalla European Medicines Agency (Ema), l’Ente regolatorio europeo, e dalla concomitante presenza di un farmaco (Lucentis) specificamente studiato e registrato per l’uso intravitreale.

Una prima differenza, quindi, c’è ed è data dal fatto che Avastin è un antitumorale mentre Lucentis nasce come farmaco specifico per la cura delle degenerazioni della vista. Tale differenza è stata confermata lo scorso 15 maggio con il pronunciamento del Consiglio Superiore di Sanità che ha dichiarato che «i due farmaci sono diversi per struttura, farmacologia e indicazioni approvate».

In una situazione di incertezza però in merito ai profili di sicurezza dei due farmaci, il Consiglio Superiore di Sanità prima e i provvedimenti di AIFA poi hanno stabilito che la preparazione galenica magistrale derivata da Avastin potrà essere usata solo in centri di alta specializzazione per monitorare la sicurezza del farmaco attraverso registri dove segnalare gli eventi avversi riconducibili al suo utilizzo. In materia di sicurezza, è notizia dei giorni scorsi la presentazione del report di un’iniziativa condotta in maniera indipendente da Federanziani che poco prima dell'estate, per decisione dell’advisory board che la stessa Federanziani, con FIMMG, la Federazione dei Medici di Medicina Generale, e FederFarma, hanno costituito insieme a rappresentanti del Ministero della Salute, Consiglio Superiore di Sanità, Aifa, Agenas e diverse società scientifiche, tra cui la Società Oftalmologica Italiana (SOI), aveva istituito un numero verde allo scopo di predisporre un questionario da somministrare ai pazienti affetti da maculopatia, per lo più anziani.

Dal report si evince che in 40 giorni sono arrivate oltre 245 chiamate con il 46% di questionari completi. Sul totale dei rispondenti si è riscontrato che il 17,8% ha dichiarato di aver avuto reazioni avverse, tra cui gravissime emorragie per il 25%, perdita della vista per il 15% e reazioni avverse non gravi di cui rossore, bruciore e fastidio sino al 60% dei casi. Di fronte a questi dati Federanziani ha chiesto a gran voce ai vertici di AIFA di convocare immediatamente una commissione tecnico scientifica (Cts) straordinaria, al fine di sospendere immediatamente in via precauzionale l'uso in ogni forma di Bevacizumab in campo oftalmologico. A ciò segue anche l'immediata risposta di AIFA, che si è da subito dichiarata pronta a valutare con attenzione i dati del report di Federanziani.

Per quanto riguarda il prezzo invece, occorre ricordare che prima dell’approvazione di Lucentis veniva utilizzato Avastin perché non c’erano altre cure disponibili, ma non era stato approvato per la maculopatia. Il farmaco non era quindi stato sottoposto ad una serie di procedure per verificarne efficacia e sicurezza in ambito oftalmologico. In pratica era il medico a valutare rischi e benefici dell’usare un farmaco non approvato per quell’indicazione e assumersi la responsabilità dell’utilizzo di bevacizumab, possibilmente informando anche il paziente dei rischi.

Quando nel 2008 Lucentis arrivò sul mercato italiano, peraltro come unica cura autorizzata per questa patologia, il suo costo era elevato. L’AIFA ha stabilito di conseguenza il prezzo tenendo conto sia dell’innovazione, perché era il primo farmaco con un dossier di studi completo, e delle caratteristiche di sicurezza e qualità idonee; sia dei degli investimenti per la ricerca e lo sviluppo del farmaco stesso. Avastin invece, non essendo stato studiato per uso oftalmologico, non è mai stato oggetto di negoziazione con le autorità regolatorie e attualmente, quindi, l’unico prezzo di Avastin certo e riconosciuto dall’Aifa è quello per indicazioni oncologiche.

I prezzi dei due farmaci in ambito oftalmologico non sono quindi paragonabili perché viene confrontato un farmaco registrato, il Lucentis, che ha subito tutta una serie di verifiche e processi, con un farmaco preparato in farmacia non autorizzato e perciò privo delle spese di ricerca e sviluppo. Così inoltre c’è il pericolo che queste decisione crei un precedente, per cui si possa utilizzare un farmaco non autorizzato, bypassando il contesto normativo di riferimento europeo ed italiano, che ha lo scopo di proteggere la sicurezza dei pazienti.

I due colossi dell’industria farmaceutica hanno immediatamente contestato la pronuncia dell’Antitrust. Roche ha precisato in una nota di voler pagare per evitare un eventuale pagamento di interessi sulla sanzione ma che “Il pagamento non implica il riconoscimento di alcuna responsabilità", anche Novartis ha deciso di pagare la multa “al fine di ottemperare alle disposizioni di legge relative alla decisione” dell'Agcm" e il 28 maggio scorso ha deciso di rinunciare alla sospensiva della decisione del Tar “poiché interessata a giungere in tempi brevi ad una definizione sul merito del giudizio circa l'illegittimità della decisione assunta dall'Antitrust".

Roche, intanto contesta il provvedimento dell’Autorità, richiamandosi all’AIFA e al Consiglio Superiore di Sanità, i quali hanno affermato e confermato che Avastin e Lucentis sono a tutti gli effetti differenti. AIFA ha oltretutto espresso la preoccupazione riguardo un uso generalizzato e non personalizzato di Avastin, in quanto avverrebbe in violazione della normativa di settore che lo limita a circostanze ben precise.

 Quello che in sostanza è accaduto e che Roche contesta è che l’AGCM si è di fatto sostituita alle agenzie regolatorie EMA a livello europeo e AIFA a livello nazionale, dichiarando la presunta equivalenza dei due farmaci ed arrogandosi così una competenza che in realtà sarebbe spettata alle suddette agenzie, senza peraltro compiere alcuna istruttoria tecnico-scientifica.

In conclusione, quelli che “a prima vista” sono stati indicati come due farmaci equivalenti, ad un’analisi approfondita, equivalenti non sono e intanto la sentenza del Tar si avvicina.

“Il tema è stato trattato anche da Dottor sport , Dottor salute e Dottor tecnologia



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